Doe een gift

Voornaam*

Naam*

E-mail*

Telefoon (mobiel)

Adres*

StraatNummerToevoeging

PostcodePlaats

LandAlbaniëBelgiëBosnië en HerzegovinaBulgarijeCyprusDenemarkenDuitslandEstlandFinlandFrankrijkGriekenlandHongarijeIerlandItaliëKroatiëLetlandLitouwenLuxemburgMaltaMontenegroNederlandNoord-MacedoniëNoorwegenOostenrijkPolenPortugalRoemeniëServiëSloveniëSlowakijeSpanjeTsjechiëVerenigd KoninkrijkVerenigde StatenZwedenZwitserland

Hoeveel wil je doneren?*

• € 500,00
• € 100,00
• € 50,00
• € 40,00
• € 25,00
• € 15,00
• € 10,00
• € 5,00
• Anders, nl: €

Betaalmethode*

• Overschrijving
• Bancontact

Bankrekening*

IBAN

BIC

Toezeggings frequentie

• Eenmalig

Ik ga akkoord dat UilenSpiegel mijn bank maandelijks de opdracht geeft om het bedrag af te schrijven van mijn rekening. Ik ga hiermee ook akkoord met de regeling van het Europese SEPA domiciliëringssysteem.*

Doneer