De houding van de hulpverlener in de psychosezorg

Hoe zijn Jim Van Os en u op het idee gekomen om het boek ‘Psychose begrijpen in 33 vragen’ te schrijven?

SV: We stelden vast dat er in ons taalgebied geen enkel toegankelijk boek was dat probeert het volledige spectrum van vragen rond psychose te beantwoorden. Vanuit PsychoseNet hebben we natuurlijk de gezamenlijke missie om te focussen op hoop en herstel, en op een samenwerking met iedereen in het zorglandschap, zo breed mogelijk. We delen het idee dat we als academici niet alleen maar in de context van academisch werk of met hypergespecialiseerde vakgenoten moeten spreken. We moeten ook zo breed mogelijk communiceren en zo precies mogelijk antwoorden op iedereen die vragen heeft rond psychose.

Prof. Stijn Vanheule:“In ons taalgebied was tot nog toe geen enkel toegankelijk boek dat het volledige spectrum van vragen rond psychose tracht te beantwoorden.”

Er is een duidelijk verband tussen psychosegevoeligheid en opgroeien in moeilijke omstandigheden. Maar toch is er naar mijn ervaring een grote terughoudendheid, onder meer bij psychologen die EMDR doen, om mensen met psychosegevoeligheid te behandelen.

SV: Dat heeft volgens mij te maken met de grote angst voor psychose die er onder hulpverleners bestaat. Ze zijn vaak wel bereid om voor opvang te zorgen, maar bang om dieper in de belevingswereld te gaan van mensen met een psychotische problematiek. Waarom? Omdat het overspoelend kan zijn. Psychologen hebben schrik. Zal de patiënt zowel als de therapeut de heftigheid waarmee dat gepaard, gaat kunnen hanteren? We hopen dat therapeuten en psychologen ook sterker worden in het durven aangaan van echt contact.

Dat is inderdaad zo, we stellen dat vast, die stress en angst in contact met iemand met psychose. Hoe is dat te verhelpen volgens u?

SV: Stress en angst bij hulpverleners naar iemand met psychose toe is volgens mij te verhelpen door een betere opleiding. Werken met iemand die de realiteit totaal anders aanvoelt, is anders dan werken met iemand die een vergelijkbaar realiteitsgevoel heeft als dat van de psycholoog. Een therapeut moet op dat moment rustig kunnen blijven, aanvaarden dat dat zo is, en hoeft dat eigenlijk niet zo raar te vinden. Deze terughoudendheid hangt ook samen met de historische gedachte dat psychose vooral een biomedische problematiek is met een genetische oorzaak en een brein dat ontregeld is. Daardoor vond men het ook niet zo belangrijk om te investeren in psychotherapie en lag de focus op het vinden van de juiste medicatie en het belang van ‘therapietrouw’, m.a.w. de inname van de voorgeschreven pillen. Maar dat is niet hetzelfde als openstaan voor de belevingswereld van mensen.

Voor alle duidelijkheid: noch Jim Van Os, noch ik verwerpen de biologische kijk. Wij denken dat het een zinvolle blik is op psychose, maar dat die binnen zijn proportie moet gezien worden. Naast de psychologische, relationele, psychosociale en culturele ervaring die psychose ook is.

Jullie hebben kritiek op de huidige aanpak rond medicatie.

SV: Wij pleiten voor een ander model, waarbij de psychiater veel minder een expert is aan de top van de piramide die dicteert wat er moet gebeuren, maar zijn expertise inzet in een dialoogmodel waarbij zijn deskundigheid en de stem en de ervaring van de persoon met psychosegevoeligheid naast elkaar komen te staan. Ook over die ervaring en de impact van medicatie moet gesproken worden. Net als over welk medicament, in welke dosering en in welke vorm van toediening. Allemaal belangrijke vragen die patiënt per patiënt ernstig moeten worden genomen. Iedereen zou tevens de kans moeten krijgen om, onder supervisie van een psychiater, gecontroleerd af te bouwen indien men dat wenst. Want wild afbouwen, door dat zelf proberen te doen en abrupt te stoppen met medicatie bijvoorbeeld, dat is echt geen goed idee.

Het recht op dialoog staat voor mij onvoldoende gearticuleerd in onze wet op de patiëntenrechten waardoor de patiënt, in tegenstelling tot in Nederland, veel meer afhankelijk is van de goodwill van de psychiater.

We weten dat veel mensen die uit een acute crisis van psychose komen zich nog heel goed herinneren hoe zij behandeld zijn geweest op dat moment. Sowieso is het belangrijk om te proberen om de dialoog aan te gaan en de patiënt serieus te nemen. Dat maakt het herstellen nadien ook makkelijker. Deze vorm van bejegening maakt de patiënt duidelijk dat hij niet wordt gezien als iemand die radicaal anders is. Iemand die misschien even in een andere toestand verkeert, absoluut, maar niet radicaal anders. In die zin moet dat van in het begin uit de volledige houding van de hulpverlener en psychiater blijken.

"We weten dat veel mensen die uit een acute crisis van psychose komen zich nog heel goed herinneren hoe zij behandeld zijn geweest op dat moment."

Dat komt ook het vertrouwen van de patiënt in de hulpverlener ten goede. Dat kan ik onderschrijven.

SV: Absoluut. We weten dat vertrouwen in de hulpverlener de belangrijkste factor is naar herstel toe. De therapeutische impact van de relationele kwaliteit is enorm groot. Dus in die zin is het maar logisch dat we daarin investeren en dat dat ook als uitgangspunt genomen wordt in alle disciplines.

De houding van radicale hoop en dito sympathie mag zeker aangemoedigd worden.

SV: Wel, we weten dat een van de belangrijkste hefbomen naar herstel is dat er opnieuw een perspectief gecreëerd wordt in een leven. Bij veel mensen die te maken hebben met psychose staat de ervaring centraal dat ze een soort van eindpunt bereikt hebben. Alsof je in de toekomst geen eigen plek meer zou kunnen vinden waar je mag zijn en waar je verbondenheid kunt ervaren. Dan kan je daar een perspectief tegenover stellen zodat mensen kunnen kijken voorbij die ervaring dat dit het einde van de wereld zou zijn. We zien dat er mensen zijn die herstellen van psychose, ook tegen de vroegere verwachtingen in.

Radicale sympathie, omdat wat iemand meemaakt absurd kan lijken als we daar inhoudelijk naar kijken, maar tegelijkertijd kunnen we het ook zien als soort van crisiservaring. Als een manier van reageren op een extreem stresserende situatie in het leven. Het kan iedereen overkomen. Dus moeten we er als hulpverlener vanuit gaan dat het een echt menselijke ervaring is. En dat er geen andere houding mogelijk is dan een van radicale sympathie. Empathisch je volledig inleven in een psychose is vaak niet mogelijk. Maar het is niet omdat je de belevingswereld niet kunt snappen, dat je niet kunt proberen om er zo goed mogelijk voor iemand te zijn.

U heeft het ook over de de-escalatie-aanpak. Wat bedoelt u daarmee?

SV: Dat is eigenlijk proberen niet te wijzen op het feit dat de ander fout is. Nu zit dat er bijna ingebakken. Als je de DSM openslaat, dan staat er bijna letterlijk dat iemand foutieve denkbeelden heeft, foutieve waarnemingen over de werkelijkheid. Als je er zo naar kijkt, dan heb je als hulpverlener eigenlijk al het oordeel dat de fout bij de ander zit. En dan kan er ook in het contact het gevoel ontstaan dat je mensen duidelijk moet maken dat ze fout zijn.

"De-escaleren is puur vanuit behandellogica de beste strategie."

Dus eigenlijk heeft de hulpverlener dan een soort beeld van de patiënt als vijand. Met als gevolg dat die houding ook teruggekaatst wordt door de patiënt. Dat is volgens u te vermijden?

SV: Ja, met deze houding krijg je een vorm van escalatie, omdat de persoon in een psychose zich niet begrepen voelt. Wanneer je impliciet of expliciet de boodschap krijgt dat je fout bent in wat je denkt en ervaart, dan leidt dat niet tot enige vorm van contact. Vandaar pleiten wij voor een de-escalerende aanpak. Dat wil zeggen dat je niet in discussie gaat over je gelijk of ongelijk, maar dat je probeert verbondenheid te creëren door te luisteren naar iemand, door te bevestigen wat iemand ervaart en te erkennen dat dat enorm impactvol en zelfs beangstigend kan zijn. Anderzijds creëer je ook verbondenheid door te zoeken naar dingen waar je het wel over eens kan zijn. Als er dan iets van verbondenheid ontstaat, kan er ook een context gecreëerd worden waardoor de psychotische ervaring en het verdedigingsmechanisme van de persoon met psychose een beetje kunnen zakken. En dat de patiënt zelf tot een stuk relativering kan komen over zijn denkbeelden. Daar kan dan dialogisch op worden ingegaan. Waarom benadrukken we dat zo sterk? Omdat we zien dat zich in de hulpverlening vaak net die escalerende aanpak voordoet. Helaas al vaak bij het begin, vooral bij een gedwongen opname. Escalatie is alleen maar verder traumatiserend voor een patiënt. En als je weet dat traumatisering een belangrijke determinant is voor psychose, dan zet een hulpverlener iemand zelfs vast in zijn psychose door zijn manier van hulpverlening. Vandaar dat de-escaleren ook puur vanuit behandellogica de beste strategie is. Vanuit een humanistische logica kan je voor de-escalatie gaan omdat je vindt dat mensen daar recht op hebben. Maar je zou het ook kunnen doen vanuit een puur strikte behandellogica. Het is gewoon de beste manier om iemand te helpen uit een psychose te geraken. Ik hoop en ga ervan uit dat de-escalatie de basishouding van elke hulpverlener is.

Psychose begrijpen in 33 vragen
Stijn Vanheule en Jim van Os
Uitgever: LannooCampus (2022)

Dit artikel verscheen in ons tijdschrift Spiegel - september 2023